Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

ООО "Санмедэксперт"
Адрес: 117209, Москва г, Севастопольский пр-кт, дом № 28, корпус 3, кв.87																	

																																																	
																																Код ОГРН : 1067746286431																	
																																ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКА	
																																№ СМ-00000160 от 12.09.2016	
																																																													
																																1. Фамилия, имя, отчество	 	
																																																													
																																2. Пол:	 			3. Дата рождения:	 										
																																																													
																																4. Паспорт	серия	 	№	 		дата выдачи	 	
																																																													
																																5. Адрес: 	 	
																																																													
																																    Телефон	 																			
																																																													
																																6. Полис ОМС: 	серия	 	№	 												
																																																													
																																7. Место работы	 	
																																																													
																																7.1. Вид экономической деятельности:	 	
																																																													
																																7.2. Полное наименование организации (предприятия):														
																																Банк ВТБ (публичное акционерное общество)	
																																																													
																																7.3. Форма собственности организации (предприятия):	 	
																																																													
																																7.4. Наименование структурного подразделения (цех, участок, отдел, отделение и т.д.):				

																																8. Профессия (должность) (в настоящее время):															
																																	заведующий кассой	
																																																													
9. Условия труда (в настоящее время):				11. План предварительного (периодического) медицинского осмотра (обследования):	
Наименование производственного фактора, вида работы с указанием пункта	Стаж работы с фактором				NN
п/п	Осмотры (обследования)	Дата выполнения	Заключение по результатам осмотра	
									
 	 				1	Прием врача-терапевта первичный	 	 	
					2	Определение объема аккомодации	 	 	
					3	Авторефрактометрия	 	 	
																																4	Общий анализ мочи	 	 	
10. Медицинская организация, к которой прикреплен работник для постоянного наблюдения (название, юридический адрес):				5	Исследование бинокулярного зрения	 	 	
				6	Холестерин общий	 	 	
ООО "Санмедэксперт"
Адрес: 117209, Москва г, Севастопольский пр-кт, дом № 28, корпус 3, кв.87				7	Цветоощущение	  	 	
				8	Офтальмотонометрия	 	 	
																																9	Офтальмоскопия с узким зрачком прямая	 	 	
																																10	Прием врача-невролога первичный	 	 	
																																11	Определение остроты зрения и полей зрения	 	 	
																																12	Общий анализ крови с лейкоформулой, СОЭ	 	 	
																																13	Глюкоза	 	 	
																																14	Прием врача-офтальмолога первичный	 	 	
																																15	Флюорография органов грудной клетки в 2-ух проекциях	 	 	
																																16	Прием врача-психиатра-нарколога первичный	 	 	
																																17	Биомикроскопия сред глаза	 	 	
																																18	Прием врача-психиатра первичный	 	 	
																																19	ЭКГ (в 12-ти отведениях) с расшифровкой	  	 	
																																20	Скиаскопия	 	 	
																																																													
																																12. Заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра:	
																																не имеет медицинских противопоказаний к работе в профессиях (работах), заключение дано	
																																13. Группа здоровья 	
																																14. Рекомендации по результатам ПМО: 	
																																	
																																Председатель врачебной комиссии:	 	
																																												(Ф.И.О.)	
																																Подпись:	 			М.П.